断层线(完整版)-第32章
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全民医疗保险也会需要对穷人进行补贴。我在第四章中讨论过无条件再分配，对穷人进行补贴显然会造成与那些讨厌的上述再分配的美国人的矛盾。很多美国人确实相信那些倒霉的、收入低的美国公民仍然应该给自己及家人支付健康保险，这并不正确。而且，许多没有保险的病人最后也会得到治疗，但是由于之前没有任何的预防性治疗，这恶化了健康问题并增加了治疗成本。最后，全民健康保险有更大的好处。在世界上其他地方的政策制定者都被告知需要扩张宏观政策时，全民健康保险在萧条期带来的焦虑感的减少以及相应的对更大范围宏观政策的减少，都能够使美国能更好地根据实际运用其财政和货币政策。
扩大医疗保险覆盖范围的最主要问题在于，一旦逆向选择问题被解决，美国医疗保险似乎就不再需要成本收益分析了。2006年，美国在医疗保障上花费了15％的GDP，而该比例在德国和法国为11％，在英国和日本则只有8％。以人均水平来说，美国在医疗保障上花费6347美元，而日本则只有2474美元。这一区别在一直在扩大：1970年美国人均在医疗保障上的花费比上述其他国家多花40％，而2004年这一差别扩大到90％。但是人民的健康水平则没有得到相应地提升：19702004年间，上述其他国家在65岁人群中的预期寿命增加都高于美国，只有加拿大除外，加拿大和美国一样只有3。7岁的增长。
三个因素对于成本上升很重要。第一，在美国投入的价格更高：比方说，美国换臀的价钱是加拿大的两倍。造成这一差别的原因部分在于美国医生的报酬水平。第二，由于支付医生和医院报酬的依据是其提供的服务而不是疗效，由于保险最终买单，这样的系统容易导致对健康保险的过度使用。第三，该系统倾向于使用创新产品即使在有效性的证据还不那么充分的情况下。比方说，核粒子加速，花费了超过1亿美元，对罕见的脑部和颈部肿瘤很有效；但是它也被用于治疗普通的前列腺癌，但却不会带来额外的好处。一项好的法案能够鼓励更多的竞争，能够为结果而不是投入买单（同时给每个用户都设定一个每次看医生的减免费用水平，这一水平含有对特定医生的判断在内），能够更多地把注意力集中在已被证明有效的治疗上而不是只关注更便宜的替代性治疗手段。
还有其他三个因素对美国医疗保险的高成本有影响，但不是最主要的。第一个因素是行政成本。这一点很难准确的估量，但据一个估计显示2006年美国人均行政成本约为465美元，而日本则仅为52美元。之前提到的美日人均医疗保险花费的差别有十倍之巨，显然行政成本的差别并不是唯一的因素。然而，改进成本效率的方法是很重要的。信息技术革命能够最终被应用到医疗保险中去，比方说通过标准化病人的电子病历从而使病历档案转移能够更容易。
第二个因素是操作效率。美国的医院间能够从彼此之间进行学习，同时也能够从别的国家的医院学习，比如说印度就通过将在制造业中完善了的大型生产技术应用到医疗之中降低了成本。印度的医院已经发现当医生专攻某一类手术时失误率会降低。手术时间也在没有降低安全率的同时被缩短了。降低不必要的冗余和最有效地使用像医生时间这样的昂贵资源也有所帮助：即使印度的好外科医生和美国的赚得一样多，手术的总成本在印度却比美国低得多。美国的规章制度使得美国的医院成为“全能”医院而不是专门医院，这又使得成本上升。医院之间更强的竞争也能降低成本；鼓励跨国竞争的简单做法是让像墨西哥和泰国这样其他国家的授权医院里进行的手术也能够得到医疗保险以及医疗报销。
第三个因素则是医疗事故索赔的威胁，这使得内科医生会向病人推荐会保护他们在未来避免法律诉讼的治疗方案，即使这些治疗对于病人的健康毫无必要。医疗受益人的支出在一些医疗事故赔偿高的州能比其他国家高5个百分点：这一区别是很明显的，但仅这一条也不足以解释美国高昂的医疗费用。不过这些都是导致高昂医疗费用的因素，而且关于医疗事故索赔的改革也应该是有效法案的一部分。
需要发生的复杂改变很容易被最小化。医生们需要向病人推荐必要的治疗，包括预防性的，但是不应该有由于附带的费用带来的过度治疗的动机。统一的医生工资、参加健康维持项目的每名病人的费用、或者是对特定小病的治疗方式，这些都是吸引人的，但却都不是万灵药。 比方说，没有其他的激励来源，统一工资能够扼杀努力的动力。相同的，如果对医生、医院、医疗程序的效果进行信息公开，那么病人就能够对去哪里就医以及他们希望如何被治疗有更好的判断。最终，大部分的人的决定还是会基于权威，也就是我们的医生的建议。伴随着教育的发展，许多试验正在进行，来探讨如何正确地混合激励、透明、竞争、以及组织变化，让医生、医院、保险公司、病人、以及政府一起创造一个有效的医疗卫生系统。我们需要找出什么样的解决办法能够起效，并能让这样的解决办法按比例增加，并在运作过程中持续对其进行评估，并意识到各种不同的方法会使整个系统抗风险性更强。这都需要快速地完成。有效的改变不会容易，但可负担的全民医疗保险的好处远远不只是美国社会民众的身体和精神健康；它还能延伸到美国经济体的健康。
改善社会救济以及劳动者的可流动性
增进个体劳动者在经济萧条期的抗风险能力，其中一个重要因素就是储蓄和养老金的可流动性。依赖雇佣者提供长期储蓄的劳动者——比方说，如果他们足额支付养老金计划，或者在其公司持有大量股份作为计划的一部分——在其雇佣者有麻烦时会遭受双重打击；他们会同时丧失工作和养老金。理论上来说，养老金计划必须保持足额支付，但是陷入困境的雇佣者往往不会足额支付。尽管政府能通过“养老金保障公司”部分买单，但更好的长期解决办法是让劳动者的储蓄独立于公司的健康状况，具体方法则是通过确保他们投资于多样化投资养老计划（在这样的计划中，多样化互助基金的雇佣者投资形成了养老金积累）。更一般而言，让收入一般的劳动者包括医疗保险在内的长期福利独立于其供职公司的健康情况，能够降低劳动者的焦虑感和政府为了保护劳动者必须救助陷入危机的公司的政治压力。
对劳动者流动性的限制也是导致焦虑感的原因之一。工作场地越来越要求保密和资格证明：比方说，医生和律师在不同的州需要不同的执照。对于美国乃至世界而言，很重要的是不要被各种一旦迁移到新地方就需要重新建立的各种职业标准所割裂开来。法律上的考虑和职业资格要求（以及考试程序的质量）可能在不同地区间不同，而正是对精通领域有所要求，证书有时的用途在于将竞争挡在外部而给现有证书持有者更多的收益。比方说，很难相信医疗实践在在不同的州之间会有很大区别。这一程序需要被仔细地再审视以缩小标准之间的差距，或者是在可能之处推动跨地区证书，并简化考试和证书的再授予。有钱的职业组织没有任何动力放弃他们的既得利益，因此要靠公共压力迫使他们重新审视资格要求。
在现在的萧条之中，另一个限制流动的因素是住房所有权。案例证据表明很难售出的住宅以及那些市场价值低于所欠贷款的住宅让劳动者不堪重负并阻止他们到别处找工作。很多建议家庭购买房价下跌保险的金融创新已经被提出了，而且在现在的危机之中，对这类工具的需求也会上升。这也是为什么政府对住房所有权的关注需要重新考虑的原因。
尽管现代经济需要一些工人专业化，比如在第四章中所提到的Badri，但这可能导致一个产业变得过度专业化。耶鲁大学的罗伯特。希勒所探讨的“生活”保险——一项对劳动者所从事的专业化领域的工作和收入下降进行保险。在某种意义上说，长期失业保险是社会提供的“生活”保险的一种形式。这种保险的缺点在于它降低了劳动者保持其自身人力资本与时俱进的动力。但有一个不具备生产力的依靠保险生活的下层阶级比有一个贫穷的下层阶级好；然而最好的还是让保险支付仅仅作为帮助失业人群培训再就业的过渡阶段的支持手段。
另一替代性手段是让劳动者通过打造自身人力资本的灵活性来保持流动性。公司没有直接动力来鼓励劳动者学习该公司利用不了的技能。然而，更大潜在的流动性却能让劳动者更安全。为了吸引到好的劳动者，企业应该提供人力资本发展的机会。一些公司已经这样做了，但是更多的公司却没有。也许问题在于年轻的高质量的劳动者不害怕他们的未来，而企业不想要通过提供职业发展机会吸引不安全的劳动者。也许劳动者自身一旦踏入了公司门槛，也会延迟利于其流动性的技能发展——返回学校并不容易——直到对他们而言已经太难去进行发展。
不管是什么原因，随着工作生命的延长和技术的快速发展，越来越多的劳动者，特别是在知识密集产业，越来越容易发现他们自己拥有过时的和过度专业化的人力资本。在学术界，一般每七年就会有一年公休假用于知识更新。（芝加哥大学的教员除外：那里的人认为除了没有别的地方能够比芝加哥大学学习到更多东西，因此没有必要公休。）随着越来越多的劳动者像学界一样，也许雇员公休应该变得更为普遍一些。因为政府能够从劳动者人力资本更新中获得好处，所以可以考虑为已经工作了一定年限并决定休假进修或者再培训的劳动者提供税收优惠。这样的动作能够给公司施加压力，让他们也允许这样的公休。
大学也应该采取行动。在美国，寿命预期自1900年以来已经延长了30年，这几乎是整个的工作生命长度。尽管现在越来越多的人取得了高级学位，但大多数人仍然在其生命的较早时期就停止了正式教育，正如100年以前一样。教育仍然指向第一份工作，即使技术革新、竞争、更大的工作流动性意味着对大多数人而言，第一份工作或者是第一个职业生涯并不会是最后一个。
一个正式教育结束于21岁的系统很可能提供了太多第一份职业生涯头几年的信息，但是却提供太少关于之后半世纪的知识。那么，减少对早期专业化的强调而更多地在日后提供正式教育，是不是更合理呢？这样的话，个人就能够更好地应对环境和偏好的改变。
通过对那些觉得自身MBA教育培训的技能需要升级的高级执行官提供开放注册更新课程，商学院在这方面已经走在了前面。但是仍然有可能需要对美国高等教育的整体结构进行再思考，因为这一系统结构是被设计为当学生离开校园时一般而言会在一生中受雇于同一家企业并从事于同一个职业。我们需要更多的模块式学位和在一生任何阶段都能够进入的高等教育系统（至少是各种教育项目），因此学生能够在需要的时候选择什么才是他们想要的。
远程教育的发展运用互联网技术帮助个体在进行全职工作的同时也能及时更新知识，并帮助减少高等教育的成本。一些学校已经提供只需要几周集中上课的MBA学位，其大部分必要的交流和讲授则是通过网络讨论组、电子邮件和网络讲课完成。这种项目会扩张。因此，帮助普通公民应对其生命中更大不确定性的一个重要工具将会是高等教育的一项革命。
储蓄
最后，劳动者在有足够的储蓄时面对不幸遭遇时的抗风险能力更强。对太多的美国劳动者来说，其财富增长的幻觉都来自于不断增长的房价。在这一次的危机之前，也就已经存在着财富幻觉——毕竟，如果你必须住在某处，那么如果你所住的房子价值的增长并不意味着你真正拥有了额外的可支配的财富——这种幻觉最终随着房价的崩溃和留给借债者巨额贷款而破灭。
美国人需要更多的储蓄，而政府不应该鼓励人们更多的消费。随着普通家庭从这次危机中挣扎出来，储蓄率会增加。很多鼓励储蓄的方案被提出，这值得进一步去探索。比方说，我芝加哥大学的同事理查德。塞勒建议用普通家庭采取创新的方法进行更多的储蓄。在他与斯罗莫。伯纳兹一起倡导的“明天储蓄更多”计划中，劳动者和他们的老板以及金融服务提供者一起签约，承诺他们会将未来工资增长的一部分存入储蓄计划之中。该建议的关键在于，当劳动者承诺这样做时，额外增加的储蓄并没有让预算缩水而且不要求牺牲现有消费。因此，劳动者被“引诱”进行更多的储蓄，这一决定会被劳动者长时间自愿遵守——不然的话，他们能够在任何时间毁约。
也许对大多数美国人而言，未来安全的最重要来源是社会保障。不幸的是，社会保障系统是一个现购现付的系统，在这个系统里现在的付款者为现在的收款者买单，这在长期内由于人口老龄化是不可持续的。现在的劳动者不得不延长工作年限而未来的退休金获得者则不得不领取更少。这些真实的改变不得不发生，对社会保障我们不应该假装会存在没有痛苦的改革方式（比方说，通过在公司资产里进行投资）。这一系统需要被改革，主要方式是通过延长退休年龄和放慢福利增长的速率；越快地完成改革，那么成本就越能被公平地分散到各代人之间。
政府能力
最后，政府财政在这次危机遭受的巨大损失后必须重塑健康。政府支出的能力总是萧条时期银行和公众抗风险能力的来源。也许美国政府最大的资金不足的欠债就是医疗保险和补助。这又使得把健康保险成本控制排在政府议事日程前列
